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Vorderes Kreuzband

Oft steht der Kreuzbandriss am Anfang einer langen Leidensgeschichte mit Instabilität, Schmerz und Fehlbelastung. Meist sind es Sportverletzungen oder Verkehrsunfälle, die im Rahmen einer erhöhten Gewalteinwirkung auf das Knie, eine Ruptur erzeugen.

Die wichtigsten Untersuchungsverfahren zur Diagnosesicherung sind neben der Rekonstruktion des Unfallherganges, die klinische Stabilitätsprüfung und die Kernspintomographie. Mit der Kernspintomographie ist es zusätzlich möglich, Begleitverletzungen wie Meniskusrisse, Knorpelschäden und Seitenbandläsionen festzustellen.

Die Entscheidung über ein operatives oder konservatives Vorgehen, die Wahl des Operationszeitpunktes und die Transplantatwahl (Sehne) hängen von verschiedenen Faktoren ab, die im Gespräch mit dem Betroffenen eingehend geklärt werden müssen. Bei Sportlern jedoch hat die Vordere Kreuzbandplastik die beste Chance auf Heilung, zumal es nachgewiesen ist, dass es nach einer Kreuzbandruptur zu keiner Spontanheilung kommt. Die Folgeschäden einer nicht konsequent behandelten Kreuzbandruptur sind die chronische Instabilität mit Entwicklung von Sekundärschäden bis zum Gelenkverschleiß - Arthrose.


Wir unterscheiden zur Zeit zwei mögliche operative Versorgungswege der Vorderen Kreuzbandplastik:


Einzelbündeltechnik (EPT)

Die Einzelbündeltechnik (Animation zum Operationsverfahren All-Inside® Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes)(mit Semitendinosus/Gracilis Sehne (STG) oder auch isoliert mit der Semitendinosussehne) als Vierfachschlinge zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes ist nach wie vor die Methode der Wahl bei der operativen Versorgung des vorderen Kreuzbandes. Neben Fortschritten bei der OP Technik sind folgende Punkte für den Op Erfolg mitentscheidend:

  • Die Bohrkanalpositionierung sowohl des Oberschenkel-als auch des Unterschenkelknochens wurde optimiert. So wird heute, um eine anatomische Befestigung des VKB zu erreichen, der Bohrkanal des Unterschenkelknochens unabhängig von dem des Oberschenkels angelegt.
  • Das Bohrloch des Unterschenkels liegt im Zentrum des Ansatzareals des Vorderen Kreuzbandes liegen.
  • Die Platzierung der Bohrkanäle orientiert sich an anatomischen Landmarken.
Unter Berücksichtigung dieser und anderer relevanter Grundsätze wie Transplantatwahl, Operationszeitpunkt, Fixationstechnik und Nachbehandlung können zum jetzigen Zeitpunkt sehr gute Ergebnisse (über 95 % Erfolgsquote) mit der Einzelbündeltechnik erzielt werden.


Doppelbündeltechnik (DPT)

Die Entwicklung der Doppelbündelrekonstruktion (Animation zum Operationsverfahren All-Inside® Zweibündel Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes) des vorderen Kreuzbandes wurde bei ihrer Einführung als Sprung in die Zukunft der Kreuzbandchirurgie bezeichnet. Mittlerweile jedoch favorisieren viele Anhänger der Doppelbündeltechnik wieder die Einzelbündeltechnik,u.a Freddi Fu ,der Inaugurator der DPT, der 2009 dieses Verfahren als ideale Vorgehensweise für viele seiner Patienten bezeichnete. Dies wird belegt durch aktuelle Studien und Metaanalysen, die zwar die biomechanische Grundsatzidee der Doppelbündeltechnik zur Rekonstruktion des anteromedialen und posterolateralen Kreuzbandbündels hervorheben, aber ebenso betonen, dass eine signifikante Verbesserung der subjektiven und objektiven klinischen Ergebnisse derzeit noch nicht nachweisbar sei. Dies deckt sich derzeit mit unseren Ergebnissen. Wir bevorzugen die DPT bei Patienten mit starkem Pivot Shift (Dreh-Rutsch Test:Ausdruck der klinisch messbaren Rotation) und bei Revisionsoperationen.




Hinteres Kreuzband



Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes ist eine sehr häufige und schwere Verletzung des Kniegelenkes. Das hintere Kreuzband (HKB) dagegen, so die Annahme, reißt deutlich seltener. Diese Annahme erweist sich in letzter Zeit zunehmend als falsch. Man weiß mittlerweile, dass bei schweren Knieverletzungen das hintere Kreuzband in fast 40% mitbeteiligt ist. Damit fehlt dem Knie ein wichtiger Stabilisator. Eine genaue Diagnostik ist deshalb enorm wichtig bei einer hinteren Kreuzbandverletzung. Nach amerikanischen Studien ist die Ursache der hinteren Kreuzbandverletzung in gut 50% der Fälle ein Trauma und immerhin in weit über30% eine Sportverletzung.

Die wichtigsten Untersuchungsmethoden zur Diagnosesicherung sind vor allem die verletzungsbedingte Vorgeschichte genau zu eruieren, die klinische Untersuchung mit Stabilitätstest, Röntgenuntersuchung mit gehaltenen Aufnahmen im Seitenvergleich und die Magnetresonanztomographie, die uns Aufschluss über die peripheren Strukturen liefert.


Therapiemöglichkeiten

Grundsätzlich sind bei Diagnostik und Therapie der HKB-Läsion akute und chronische Verletzungen zu unterscheiden. Durch die große Heilungstendenz des HKB werden isolierte Verletzungen in aller Regel konservativ behandelt. Um die Indikation zum operativen Vorgehen zu stellen, muss eine genaue Diagnostik mit Einteilung der Läsion erfolgen. Die Frage ist, welche Begleitverletzungen vorliegen. Hier ist an erster Stelle die hintere, äußere Gelenkecke zu nennen.

Bei frischen Verletzungen sind die Begleitverletzungen für die Indikationsstellung zur Operation entscheidend. Isolierte Läsionen sollten zunächst konservativ mit einer PTS Schiene für 6 Wochen behandelt werden. Knöcherne Ausrisse des HKB stellen bei Verschiebung eine operative Indikation dar. Dagegen können nicht verschobene Ausrisse konservativ behandelt werden. Bei einer radiologisch gesicherten hinteren Schublade von mehr als 12 mm kann man von Kombinationsverletzungen ausgehen. Hier sollten bei Drehinstabilitäten die hinteren-äußeren Bandstrukturen mitversorgt werden. Bei kombinierter vorderer/hinterer Kreuzbandläsion, sollte eine Rekonstruktion der Strukturen in einem Schritt vorgenommen werden.

Bei älteren chronischen hinteren Instabilitäten ist die genaue Diagnostik Grundlage für eine gute Therapie. Hier wird wieder auf die gehaltene Röntgen-Aufnahme zur Ausmessung der hinteren Auslenkung hingewiesen. Geringgradige hintere Instabilitäten von bis zu 10 mm können gut konservativ behandelt werden. Demgegenüber sollte bei mittelgradigen Auslenkungen und bei entsprechender Symptomatik eine operative Rekonstruktion vorgenommen werden. Bei kombinierten Verletzungen müssen die äußeren, geschädigten Strukturen mitbehandelt werden. Gleiches gilt für höhergradige hinteren Instabilitäten.

Als Transplantate stehen die Oberschenkelsehne, die Kniescheibensehne und die Quadrizepssehne zur Verfügung. Neben der Transplantatwahl sind die Bohrkanallage und die geeignete Fixationsmethode für den Erfolg entscheidend. Auch die Nachbehandlung nach hinteren Kreuzbandoperationen ist im Vergleich zum vorderen Kreuzband extrem wichtig und langwierig.